专家:这次大流行或与免疫落差有关

今年秋冬季，中国儿科、呼吸科又一次沦陷：肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、流感、新冠病毒各种感染混杂，儿童面临咳嗽、高热，症状久久不去，甚至由于用药问题出现抗病毒反应，引发父母们的集体焦虑。今年的呼吸道感染问题更为凶猛，但被广泛用作新闻标题的“支原体感染”却并没有出现在其他国家的疫情报告中，究竟是什么引发了这一次的呼吸系统疾病大流行，家长们又该如何保护好孩子?病毒学家常荣山在《有识》栏目进行了独家解读。

问：普通感冒、流感、支原体、新冠、合胞在感染原因、症状、潜伏期、病程、易感人群、并发症、用药方面的区别

常荣山：

普通感冒：感冒的潜伏期短、起病较急，症状出现于感染后的10-12小时，2-3天后达到高峰，之后症状逐渐减轻，鼻塞、轻微咳嗽和发热是主要症状，大多7-10天恢复，康复后无后遗症。药物治疗主要就是缓解鼻塞的症状、镇咳、解热镇痛等等。常见的感冒也不需要进行特别的抗病毒药物治疗，一些感冒药里用了金刚烷胺来做抗病毒治疗。下面的几张表格是常见感冒药里的不同成分以及它们的作用。

感冒可以说是没有潜伏期的，所以没办法预防，主要由鼻病毒、弱冠状病毒OC43、NL63等几种引起的。一般来说，免疫力差的、体质稍弱的人，一年几次感冒是正常的，有文献报道说，不少人一年可以感冒五次以上，甚至还有一年感冒十二次的。

流感：但流感就非常复杂了，流感有三种：普通流感、季节性流感、还有大流感。普通流感比较少;一般都是季节性流感，通常流行于秋、冬季，北半球从十一月到来年的三四月，南半球是从五月份到十月份，都是半年左右。因为有季节性特征所以叫季节性流感。大流感就是全球都流行的流感，频次更低，一般要隔好几年才有一次，比如说2009年流行的H1N1猪流感、2015年H7N9禽流感。

流感的病原体是以甲流和乙流为主。动物来源，比如鸟类来源的禽流感病毒，就叫甲型流感病毒，乙流是专门感染人的流感病毒，还有C型、D型流感不常见，致病力也很弱，一般就不管了。目前中国流行的主要是甲流(H3N2型为主，还有H1N1型)，乙流大约占到了10%上下。但是在部分地区，发热门诊的检测中还出现了乙流多于甲流的情况。流感的潜伏期是很短的，三到四天左右，症状主要是头疼、发热还有肌肉疼痛。

乙流的症状跟甲流稍有不同，比如，恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，甚至伴有小腿肌肉痛。甲乙流共同的症状是：发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39～40℃，会出现畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力等全身症状，常伴有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。流感的治疗药物有奥司他韦、玛巴洛沙韦，都是比较有效的药物。玛巴洛沙韦只要服用一片就行了，不建议太小的儿童服用，效果比奥司他韦要好。流感的病程一般三到四天，不会超过一个星期。2019年-2023年之间，现有的临床研究数据显示，约1% ~ 1.5%的A(H1N1)pdm09分离株对奥司他韦具有耐药性，对于 A(H3N2)型和乙型流感病毒菌株，不过奥司他韦的耐药性一直在较低水平。尽管都是口服抗流感药物，玛巴洛沙韦和奥司他韦在使用上是不同的。主要是适应症不同。

流感比感冒要麻烦多了，因为它会形成重症流感、甚至形成肺炎，对老人和儿童有一定的致死率。以美国的情况为例，一年平均有两万人患流感，其中60%是老人，还有20-30%是儿童，儿童感染新冠基本上是没有什么症状或者是轻症，很少有重症的，所以流感对儿童的威胁，要比新冠大。

肺炎支原体：肺炎支原体是一种微生物，既不是细菌，也不是病毒，但是跟细菌非常像，它没有细胞壁。但是症状不是那么重，跟感冒非常像，比较容易跟普通感冒混淆。部分肺炎支原体的有耐药基因变异，对大环内脂类抗生素(比如阿奇霉素)有抗药性。有论文报道，亚太地区约76% 肺支菌株是耐药的，如果初期治疗用药不当，很容易引发肺炎。肺炎支原体感染多发于冬春季，以鼻咽疼痛、鼻塞、流涕等症状为主，肺炎支原体感染常发生于秋冬季，以发热和咳嗽等症状为主。比起流感来，肺炎支原体感染的病程较长，有痰，一般七天或者更长时间，短时间内不容易止咳、退烧。肺炎支原体感染潜伏期1-3周，发病后轻症患者不需要住院治疗，病程多在7-10天左右，预后良好;重症患者可伴有皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统等系统受损，且重症和危重症恢复缓慢，康复后可留有后遗症。

海外报道的感染肺炎支原体症状都不重，叫“行走的肺炎”，耐药菌只占到一成、吃大环内脂类抗生素很管用，一般不用就医，是一种常见的自愈性疾病。为什么说现在看起来比较严重呢?因为儿童感染比较多。一般来说，肺炎支原体的传播能力其实是比较弱的，比较难以通过气溶胶传播，主要是接触传播，比如说手接触到痰、分泌物、唾液，然后接触到鼻腔、口腔，就会侵入人体。儿童是被成人感染的。

新冠病毒：新冠病毒是2019年才被发现的一种人畜共患病，是从动物溢出到人群里面的一种新发现的病毒，在跨种传播的初期的致死力还是较高的，这主要发生在2020-2021年，其中，最初流行在印度的DELTA变异株，回溯发生引起了上百万人的死亡。经过了2年多的大流行后，现在的XBB变异株，已经是一种弱致病的病毒，感染后造成呼吸道传染性疾病也成了一种自限性的疾病;需要提醒公众的是，对于免疫低下的老人，有高血糖、高血压的其它人群，XBB株还是有一定的致死率。在我国新冠并没有消失，个人还需要继续做好防控，人群聚集处，在流感流行时，还是需要戴口罩、注意个人卫生习惯。这三年以来，新冠的致病力快速下降，原因成迷，但是，它的致死率还相当于流感的2倍，不少人的症状比感冒要重，比流感要稍微轻一点。

我要特别提醒上述两类人群，去接种疫苗!去接种疫苗!!!

现在已经有了有效的疫苗来预防新冠。流感和新冠的疫苗有个共同的特点，就是打了以后产生的抗体保护维持的时间有限，流感疫苗的保护时间大概在十个月到一年之间，而新冠疫苗一般来讲是不超过六个月，这就是为什么要反复打新冠疫苗的原因。目前，人类的科技水平还不够高，流感、新冠疫苗都是不是说，打了一次就可以产生终身免疫，因为开发疫苗难度比较大，只有约15%的感染性疾病开发出了有效的疫苗。因为目前新冠疫苗的保护时效是比较短，短于流感疫苗。

全世界使用灭活的流感疫苗有将近四五十年，但目前季节性流感预防几乎需要每年打一次，最长只能保护一年，因为流感有变异株，流行谱经常变化，这样，疫苗就不能发挥有效的保护作用;而且流感疫苗的综合保护率只有40%-60%，平均起来也就50%，而目前新冠疫苗的保护率比流感要高一些，但是致命的弱点就是保护的时间还是太短了，大概只有四到六个月。全世界各地的人都反感像防流感那样去打新冠疫苗，这就导致了制药公司也没有干劲去开发更新更好的新冠疫苗。

呼吸道合胞病毒：呼吸道合胞病毒，英文名Respiratory Syncytial Virus，简称RSV。RSV并不是新病毒，RSV是1956年从黑猩猩呼吸道分离出来的，因其在细胞培养过程中导致相邻细胞融合，细胞病变形成类似合胞体的结构而被称为呼吸道合胞病毒。是引起 5岁以下儿童急性下呼吸道感染的首要病原体。

在北半球国家和地区，RSV的流行存在明显的流行季，主要集中于11月至次年2月的冬季和早春季节;在热带和亚热带，RSV在潮湿的雨季感染率明显增高。我国北方地区RSV流行季开始于第41周(10月份中旬)，结束于次年第20周(5月份中旬)，持续33周;南方的温州地区，RSV感染冬春季好发。据估计，我国由于RSV感染引起的急性下呼吸道感染的发病率约为31.0‰，占儿童急性下呼吸道感染的18.7%。在北京和山东等华北地区2012年至2015年2岁以下住院儿童中，RSV检出率高达33.3%，在病毒病原中占第1位。

RSV主要通过鼻咽黏膜或眼黏膜接触含病毒的分泌物或污染物传播。直接接触是最常见的传播途径，但飞沫和气溶胶也可引起传播。病毒颗粒可以通过患者咳嗽或者打喷嚏动作，以飞沫的形式带离体外，而这些飞沫落到桌子、手、衣被上，RSV在手和污染物上可存活数小时。

RSV感染对婴儿威胁大，全球每年死亡几十万人，治疗也很困难，婴幼儿感染RSV，引起反复喘息发作、发展为哮喘的风险会明显增高，有的重症患儿预后会出现肺功能受损。除了呼吸系统疾病，RSV感染还可能导致其他系统病变。目前只有美国公司研发成功疫苗及药物。从网络上了解到我们也有不少企业在研发疫苗、口服药，根据历史经验，这些药物出来以后的作用究竟如何，还很难预料。

问：前段时间大家提到的支原体感染大流行，在学术界和临床界颇有争议。全球范围内除了中国，支原体在其他国家都没有报告“就如同不存在一样”。这个您怎么看?

常荣山：为什么说肺炎支原体是隐藏的看不见，主要因为它不是传染性疾病，法定传染病里面，它不是传染病。所以除了医疗机构的检验科记录里有以外，其它人基本上看不到。还有一个原因是它一般不会形成很严重的肺炎，也基本不会致死。但今年在这一轮支原体的大流行中，实际上已经出现儿童死亡的病例，我猜测原因可能是患儿感染时间过长，再加上患者本身也可能有先天性免疫性缺损。肺炎支原体可能不是直接致死原因，可能是免疫系统异常造成肺炎支原体感染的死亡。

问：从疾控、医院数据情况看，今年秋冬季呼吸道疾病发病人数明显高于历年，且情况更加复杂。今年呼吸道疾病发病为什么这么多?

常荣山：所谓“支原体感染大流行”在网络上广泛传播，但在学术界和临床医生颇有争议。

支原体既不属于病毒也不是细菌，是大小介于二者之间的微生物，肺炎支原体是主要的致病原。肺炎支原体的复制速度远远低于呼吸道细菌和病毒——普通细菌传代一般是10到20分钟，支原体需要6个小时。而且肺炎支原体感染后潜伏期可以长达3周，传播速度远低于其他呼吸道传染病。它不是我国传染病防治法规定的需要报告的传染病。 这就造成了全球范围内普通公众眼里的“就如同不存在一样”。

因为肺炎支原体比较特殊，肺炎支原体感染者的血清抗体检测假阳性和假阴性都比较高。今年支原体流行情况，本身也符合周期性传播的规律。作为一种传播非常慢的疾病，原本每3到5年也都会有一次高峰。

目前发热病例中混合感染比较多，还有肺炎支原体感染者中还出现了甲流、RSV、腺病毒等。综合分析各省疾控的数据，以及媒体上报道的儿科爆满的现状，我认为，流感正在成为主流。北京市39家哨点医院的病原学监测结果也证实了这一点——门诊流感样病例中，流感病毒核酸阳性率已经上升到了40.75%。

问：现在医院还有核酸阳性病例，反映了什么问题?现在新冠病毒还在流行吗?是什么毒株?处于什么传播水平?

常荣山：现在医院还有新冠病毒核酸检测阳性的案例，从北京市公布的法定传染病报道来看，新冠大概还在前三名，但是数量不详，没有公布具体的数据。南方也有。我个人看到的数据是新冠检测数据的精确度远不如目前的流感，可能是因为检测量不足，各个医院没有那么多试剂盒，而往年是流感检测试剂盒不足，新冠检测时是充足的，今年的情况反过来了。体外诊断试剂生产商们即使要供货，也需要时间周期的，没有多大市场需求，谁也不愿意做亏本买卖，公众们也理解。

综合美国、澳大利亚、欧洲、中国台湾和香港地区的情况，我看到的是除了澳大利亚以外，其他地区没有呈现出新冠流行的态势，澳大利亚目前是感染人数比较多，可以说是低强度流行吧。如果是去国外旅行的话，不必要过于担忧。

目前的这个流行株还是XBB，主要的就是叫Ba 2.86，还有HK3正在逐渐增加，需要说明的是这两种流行株跟我们今年上半年的第二轮感染的病原体是比较接近，并没有很大的差异。从核酸检测、抗原检测有效性来讲，对今年新出现这些最新一代变异株，都是有很好的保护效果的。只要是针对HBB变异株的疫苗还有重组蛋白疫苗，效果应该都是不错的。

从中国各地的数据来讲，目前国内的新冠并没有流行。我了解的信息是，目前我们国内仍然还有约15%的人群是没有感染过新冠，或者说是感染以后，完全是无症状的，而85%的人都感染过至少一次了，从这种意义上来讲，实际上形成了一定的免疫屏障。

问：流感的高发季在什么时期?我们该如何预防感?孩子万一感染上流感怎么办?

常荣山：流感的高发季节一般的是一月份前后，但是今年三月份的时候，我们有过一次甲型流感区域性的流行了，在长三角珠三角都有过，但是偏远省份就没有了，那么预计今年冬季的流感的高峰，应该在12月份到1月份之间，具体要等到数据出来，流感的脚步已经非常近了。

我看到中国国家疾控中心病毒所第45周的报告里面转载的美国CDC的资料，美国CDC的资料表示从第四十四周开始，在这个流感样疾病(ILI)里面的阳性超过3%，这就意味着高于平均值了，即将开始季节性流行了，但是第45周我没有看到，应该开始高于3%了。我个人认为，我国的全国性的季节性流行还没有开始，会比美国晚两到三周也会出现。

对儿童来说，除了接种疫苗、戴口罩以外，还有一种预防措施就是可以服用一些抗流感药，比如说奥司他韦，奥司他韦儿童是可以服用的，海外认为最新的抗流感药玛巴洛沙韦一岁以上的儿童是可以用的。但是国内一般认为说这个12岁以下的人就不能使用，据我看到的不够全面的资料，也没有看到，有很强烈的证据证明1岁到12岁儿童之间服用玛巴洛沙韦造成了非常严重的副反应的。但是，目前还没有看到这个人群使用的安全性数据。

如果儿童高烧不退，即使吃了奥司他韦，还是持续发烧，就要就到医院去就诊，因为有可能已经形成肺炎。流感也会形成肺炎的，严重的还会得“重症流感”，这种情况就需要住院治疗，要输液，要补充电解质，使用干扰素等抗病毒药物治疗。现在的情况是，儿童有可能并非流感，而是支原体或者其他病原体的感染，比如说细菌感染。金黄色葡萄球菌也能引起咳嗽和发热，尤其是耐药菌，在这种情况之下，去医院的很容易被流感等病毒性致病源感染，因为医院里流感的就诊人数比较大，只要脱下口罩很容易被感染，现在有流感抗原检测卡，如果医院有，还是可以快速筛查出来，马上及时使用抗流感药物，一般来说，在发病后的48小时内使用效果才好。

11月23日，针对近期一些地方出现的医院门急诊量增长，儿童呼吸道疾病感染人数增多的情况，可以参考国家卫健委发布的提醒：大医院人员密集、等候时间长，交叉感染风险较高，建议症状较轻的患儿首选到基层医疗卫生机构、综合医院儿科等就诊，在儿童专科医院就诊明确诊疗方案以后，也可以通过医联体转诊到基层医疗机构进行后续治疗或居家治疗。

问：您认为新冠病毒感染导致了人体免疫力降低?这个判断基于什么?

常荣山：类似今年这种发病人数快速激增、多种病毒混合流行的情况以前很少出现。按照病原体流行的一般规律，都是有一种病原体占据主导位置，会压制住其他病原体流行。比如：新冠流行期间，流感等病原体都受到了抑制。我认为，今年的情况主要与“免疫落差”有关。

免疫落差，指的是长期低接触某种特定病原体而导致的保护性免疫力不足，这使得更大比例的人口易感染该疾病。

病原体会倾向于进入有免疫空白的国家或地区、人群。过去三年，很多新出生的儿童较少接触到呼吸道病原体，没有形成针对特定病原体(如：肺炎支原体、流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等)的免疫力，是免疫空白人群，对这些病原体完全没有招架能力。

其中，很多疾病的流行规律甚至出现了改变，比如：呼吸道合胞病毒，本来几乎所有的2岁以内婴幼儿都会感染，因为疫情延迟，最新研究发现，4岁到5岁儿童群体反而是感染人数最多的群体;疾病发生也不再呈现季节性特征。

再以支原体为例，该病原体一般也是地区周期性流行，本次高峰从2019年就已经开始了。新冠疫情的暴发，打断了其流行趋势。

此外，新冠病毒感染确实导致了人体免疫力降低。有流行病回溯研究论文报道：新冠病毒感染会导致CD4+T细胞下降，仅仅5周就可以将CD4+T细胞的数值降到非常低的水平。不过，新冠病毒造成的影响会在2到6个月后部分或完全恢复，轻症患者可以在10个月左右时间内回复到正常水平。而大量无症状感染者没有多少影响。

人体的免疫细胞有T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞，以及巨噬细胞、粒细胞等。其中T细胞又分为CD3+T细胞、CD4+T细胞和CD8+T细胞三种。CD4+T细胞的功能主要是保护机体避免感染的，其数值高低也代表了人体免疫力的强弱;CD8+T细胞是细胞毒性T细胞，特异性地识别、杀灭某些病毒和肿瘤细胞，CD8+细胞增多提示某些疾病发生。

目前还缺乏确凿证据，新冠病毒感染导致的免疫力降低，与当下的多重呼吸道病原体轮番上阵同时来袭是否有必然联系，比如，当下的肺炎支原体主要发生在儿童群体，可能就不能用免疫落差理论来解释了。